Kalın bağırsak kanserleri olarak bilinen kolon ve rektum kanserleri hem erkek hem de kadınlarda 3. Sırada görülen ve ölüme sebep olan kanserler arasında yine 3. Sırada yeralan kanserlerdir. Hayatı boyunca kolorektal kanserlere yakalanma oranı kadınlarda % 4 (her 25 kadından biri), erkeklerde ise %4.3 (her 23 erkekten biri) olarak bildirilmiştir. Kolorektal kanserler genç yaşlarda da görülebilmesine rağmen en sık 50 yaş sonrasında görülür, ve ortalama 63 yaş civarında saptanırlar.
Kalın Bağırsak (Kolon ve Rektum) Kanserleri Risk faktörleri
Her kanserde olduğu gibi kolorektal kanserlerin oluşumunda da değiştirilemeyen ( altta yatan hastalık, kalıtımsal nedenler gibi) ve kişinin değiştirebileceği (çevresel) risk faktörleri rol oynar.
Değiştirilebilen (çevresel) risk faktörleri:
Aşırı kilolu olma, insülin direnci ve obezite: Çoğu kanser tipinde olduğu gibi kolorektal kanserlerde de aşırı kilo nedeniyle vücutta artan büyüme faktörleri ve insülin benzeri faktörler kanser hücre oluşumu ve büyümesini tetiklemektedir. Özellikle erkeklerde obezitenin kolorektal kanser gelişme riskini artırıcı etkisi kadınlara göre daha belirgindir.
Fiziksel aktivitenin az olması: Düzenli egzersiz yapanlarda kolorektal kanserler daha az oranda görülmektedir.
Beslenme şekli: Kırmızı et ve işlenmiş et ağırlıklı beslenme kolorektal kanser riskini artırırken, sebze, meyve, tahıl ve baklagiller, beyaz et ağırlıklı beslenme tarzı olan bireylerde kanser gelişme riski daha düşüktür.
D vitamin düzeyi düşük olan bireylerde yine kolorektal kanser gelişme riski daha yüksektir.
Sigara ve alkol tüketimi: Sigara tüketiminin kadınlarda özellikle rektum kanseri riskini artırdığı, ayrıca kolon kanserleri gelişmesini de ılımlı şekilde artırdığı gösterilmiştir.
Değiştirilemeyen risk faktörleri:
İleri Yaş: Elli yaş üstü bireyler genç yaştaki bireylere göre kolorektal kanser gelişimi açısından daha risklidir.
Irk: Siyahi Amerikalılarda ve Yahudilerde kolorektal kanser daha sık görülür.
Prekanseröz (kanser gelişiminin öncüsü) bağırsak polipleri: Kalın bağırsak yerleşimli adenomatöz polipler zemininde zaman içerisinde (ortalama 10 yıl) kanser gelişim riski vardır. Özellikle villöz adenomatöz polip ya da tubulovillöz yapıda olan adenomatöz poliplerin takipsiz kaldıklarında ve çıkarılmadıklarında displazik değişikliklerin artarak kansere dönüşme ihtimali yüksektir. Tubuler adenomatöz polipler ve hiperplastik poliplerdede displazi oranı düşük olmakla birlikte bu poliplerin de kontrolü olmadığı takdirde yıllar içinde displazi geliştirme ihtimali vardır. Bu nedenle herhangi bir nedenle kolonoskopi yapılmış ve polip gözlenmişse mutlaka bu polipler çıkarılmalı ve Gastroenteroloji uzmanları tarafından bu hastalar belli aralıklarla kolonoskopik takibe alınmalıdır. Bu prekanseröz poliplerin ve kanserin erken dönemde saptanması ve kanser geliştiyse de diğer organlara yayılmadan yakalanmasını sağlayabilmek için 50 yaştan sonra kolonoskopi yapılması kolorektal kanserler için tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır.
İnflamatuar (iltihabi) bağırsak hastalığına sahip olmak: Özellikle kolonu etkileyen ülseratif kolit ve hem kolon hem de ince bağırsakları etkileyebilen Crohn hastalığı gibi iltihabi barsak hastalıklarında yıllar içinde bağırsak yüzeyinde değişiklikler gelişerek polipler ve ardından kansere dönüşüm olabilmektedir. Bu hastaların düzenli olarak kontrol kolonoskopik incelemelerinin yapılması önemlidir.
Daha önce başka bir kanser tedavisi alan hastalar: Özellikle geçmiş yıllarda radyoterapi tekniklerinin de çok gelişmemiş olması nedeniyle testis ya da prostat kanseri nedeniyle daha önce radyoterapi alan bireylerde kolorektal kanser gelişme riski artar. Ancak son yıllarda verilen radyoterapi tekniklerinin yüksek komşu organ koruyucu özelliğinden dolayı bu risk artık yok denecek kadar düşüktür.
Kalıtımsal (genetik) faktörler:
Ailede kanser öyküsü daha fazla oranlarda olsa da aslında kalıtımsal kanser yatkınlık durumu hastaların yalnızca %5-10’unda kanıtlanabilmektedir. Lynch sendromu (ya da herediter nonpolipozis kolorektal kanser sendromu) kalıtsal kanser yatkınlık durumları içerisinde en sık görülenidir, ve tüm kolorektal kanser vakalarının % 2-4’ünde Lynch sendromu saptanır. Sıklıkla MLH1, MSH2 ya da MSH6 olmak üzere DNA’daki yanlış eşleşmelerin tamirinde görevli genlerde mutasyon sonucu oluşur. Bu kişiler ortalama 45 yaş civarında kolorektal kansere yakalanmaktadır, ve Lynch sendromu olan hastalar hayatları boyunca %50 riskle kolorektal kansere yakalanırlar. Ayrıca Lynch sendromlu kişiler ayrıca başta rahim (endometrium) kanseri olmak üzere, yumurtalık kanseri, mide, ince bağırsak, pankreas kanserleri, meme kanseri, idrar yolları ve safra yolları kanserleri gelişimi açısından da riske sahiptirler.
Bir diğer önemli kalıtımsal kolorektal kanser yatkınlık durumu FAP (ailesel adenömatöz polipozis koli) ‘dır, tüm kolorektal kanserli hastaların yakalşık %1’i FAP nedenli olmaktadır. Bu genetik hastalıkta da APC geninde mutasyon olması nedeniyle genç yaşlardan itibaren(20’li yaşlar) kalın bağırsakta çok sayıda (yüzlerce)polip gelişir, bunlardan da 40 yaş civarında kolorektal kanser gelişir. Kanıtlanmış FAP tanılı hastalarda mutlaka total kolektomi önerilir. Bu bireylerde mide, pankreas, karaciğer ve ince bağırsak kanserleri açısından da artmış risk vardır.
Bunlar dışında Peutz-Jeghers sendromu ve MUTYH-ilişkili polipozis sendromu da daha nadir görülüp kolorektal kanser gelişme riski olan kalıtsal hastalıklar arasında yer alır.
Kolorektal kanserlerde Tarama
Ailede kanser öyküsü ya da daha önce takipli kalın bağırsak polip öyküsü yoksa normal bir bireyin 50 yaşından itibaren kalın bağırsak kanserleri açısından taranması gerekmektedir.
Tarama testleri olaraka
Yılda bir dışkıda gizli kan bakılması * 5 yılda bir fleksibl rektosigmoidoskopi
5-10 yılda bir total (tüm) kolonoskopidir.
Başlıca Belirtiler
Dışkıyla karışık ya da makattan kan gelmesi: Sık görülür, hastalar daha önce olmayan yeni gelişen bir kanama nedenli başvururlar, bazen ayrıntılı tetkik edilmeyip hemoroid (basur) nedenli olduğu düşünülerek atlanabilir.
*Karın ağrısı: Özellikle kalın bağırsağın ilk kısmındaki kanserler çok fazla bağırsak geçişini etkilemeden şikayet oluşturmazlar, ve diğer organlara (özellikle) karaciğere yayılıp karın ağrısı şikayeti oluşturabilir. Ya da karın ağrısı sadece kitleye bağlı da olabilir.
*Kabızlık (çoğunlukla) ya da ishal şeklinde yeni gelişen tuvalet değişikliği
*Bağırsak tıkanıklığı: Özellikle sigmoid kolon ve rektum kanserlerinde kitlenin büyümesi sonucu bağırsak tıkanıklığı yaşanabilir ve hastalar acilen ameliyat olmak zorunda kalabilir.
*Dışkının boşalamama hissi (tenezm): Kitlenin bağırsak geçişini zorlaştırması nedenli olabilir.
*Şişkinlik
*Yeni saptanan anemi (kansızlık)
*Kilo kaybı: Tümörün salgıladığı faktörler nedeniyle iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir, ya da hasta karın ağrısı /kabızlık nedenli beslenemediğinden kilo verebilir.
KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE TANI, EVRELEME VE TEDAVİ PLANI
Tanı
Acil bağırsak tıkanıklığı dışında yukarıdaki belirti be bulgularla gelen hastalarda mutlaka ilk yapılması gereken Gastroenteroloji uzmanları tarafından uygun bağırsak temizliği sonrası kolonoskopidir. Şikayetler varlığında rektosigmoidoskopi yerine tüm kalın bağırsağın net olarak görünmesi ve başka bir kanser ya da prekanseröz lezyonun atlanmaması için tüm kolonun değerlendirilmesi önemlidir. Kolonoskopi sırasında varsa şüpheli polipler çıkarılır, kitle varsa mutlaka birkaç bölgeden biyopsi alınır. Biyopsinin patolojik incelemesi sonrasında kesin kanser olup olmadığı netleşir.
Klinik Evreleme Kolon ya da rektum kanseri teşhisi konulduktan sonra hastanın hangi tedavi planına uygun olduğunu değerlendirme amaçlı hastanın evrelemesi yapılır.
Kanserin diğer organlara dağılıp dağılmadığını değerlendirmek amaçlı yapılan evreleme metodu olarak kolon ve rektum kanserlerinde, akciğerler ve tüm batına yönelik kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ya da FDG-18 (florodeoksiglukoz) PET-BT (pozitron emisyon tomografi ve BT) istenir. Bu görüntülerden birinde karaciğer lezyonu şüphesi oluşursa dinamik manyetik rezonans (MR) ile karaciğerde metastazın(ların) olup olmadığının netleşmesi gerekmektedir. Rektum kanserlerinde metastaz olmayan durumlarda tümörün bölgesel olarak lenf bezlerini tutup tutmadığı ya da bağırsak duvarını tam kat tutup tutmadığı önemlidir, bu nedenle rektum kanserlerinde ayrıca erken evre hastalarda pelvik/rektal MR istenir.
Erken evre kolon kanserinde tedavi ve takip
Eğer hastanın bu görüntülemeler sonucunda herhangi bir organa dağılımı yoksa bölgesel (lokal, erken evre) hastalıktan söz edilir ve hasta onkolojik cerrahlar tarafından segmental kolektomi ve lenf nodu disseksiyonu operasyonuna girer. Ameliyat sonrası çıkan patolojik sonuca göre patolojik evreleme yapılır. Patolojik evrelemeye göre yüksek riskli evre II ya da evre III kolon kanseri saptanırsa hastalığın tekrarlama riskini azaltma amaçlı 3-6 ay süreyle (süre çıkarılan tümörün patolojik/moleküler özelliklerine göre değişir) adjuvan (ameliyat sonrası koruma amaçlı) kemoterapi tedavisi verilir. Kemoterapi bitiminden sonra ilk 2 yıl her 3 ayda bir hastanın kontrolü yapılır, 2. Yıldan sonra 5. Yıla kadar 5-6 ayda bir hasta kontrole çağrılır, ardından yıllık kontrollere gelir.
Erken evre rektum kanserinde tedavi
Eğer lenf nodlarına dağılım varsa (nod pozitif hastalık) ya da bağırsak çevre dokusuyla tutulmuşsa öncelikle cerrahi yerine neoadjuvan (preoperatif ya da ameliyat öncesi) kemoradyoterapi tedavisi verilir, bu tedavi ile tümörün küçülmesi sağlanır, tedavi bitiminden 6-8 hafta sonra görüntüleme ile yanıt değerlendirme yapılır. Eğer istenen yanıt sağlandıysa hastaya tedavi sonrası 8. Haftada cerrahi yapılır. Cerrahinin ardından patolojik evreleme de gözönünde bulundurularak kalan koruyucu (adjuvan) tedavi 6 aya tamamlanır.
Evrelemede bölgesel ileri hastalık (yani çevresel lenf bezlerinde tümör görülmediyse ya da tümör bağırsak duvarı içine sınırlıysa) ve uzak organ tutulumu yoksa hastaya öncelikle cerrahi yapılır, ardından patolojik evrelemeye göre yüksek riskli evre II ya da evre III hastalık varsa adjuvan kemoradyoterapi ile başlanarak kemoterapi süresi toplamda tüm tedavi 6 ay olacak şekilde tamamlanır.
Patolojik evreleme
Evre 0: İnsitu kanser (henüz agresif özellik kazanmamış başlangıç aşamasında).
Evre I: Kalın bağırsak yüzeyinden (mukoza) ilerleyerek bağırsak duvarının ikinci ya da üçüncü katmanına (submukoza, ya da kas tabakası) ilerlemiştir, ancak bağırsak çevresindeki lenf bezlerine ya da uzak organlara dağılım yoktur.
Evre II: Kalın bağırsak duvarının dördüncü katmanına (seroza tabakası) ya da komşu organlara ilerlemiştir, ancak bağırsak çevresindeki lenf bezlerine ya da uzak organlara dağılım yoktur.
Evre III: Kalın bağırsak duvarının dışında çevredeki lenf bezlerine de yayılmıştır, ancak uzak organlara dağılım yoktur.
Evre IV (metastatik ya da ileri evre hastalık): Kalın bağırsak kanseri uzak organlara yayılmıştır.
