Akciğer Kanserlerinde Tedavi Nasıl Planlanır
akciğer kanserlerinde de tüm kanserlerde olduğu gibi tedavi planı klinik ve patolojik (ameliyat olmuş hasta grubunda) evrelemeye göre yapılır.
Evreleme için öncelikle gerekli tetkikler istenmelidir.
Klinik evreleme için küçük hücreli akciğer kanserinde hem PET-CT hem de kontrastlı beyin MR çekimi istenmelidir, çünkü küçük hücreli akciğer kanserinde uzak organ metastazı ve beyin metastazı olasılığı yüksektir. KHDAK’de ise PET-CT’de birbiri ile birleşmiş (bulky) mediastinal lenf bezi tutulumu ya da hastanın baş ağrısı/dönmesi gibi şikayetleri varsa beyin görüntülemesi istenmelidir.
Klinik evreleme için yapılan tetkikler sonrası hastanın tedavi planı mutlaka medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve patoloji uzmanlarının birarada olduğu multidisipliner tümör konseylerinde verilmelidir.
Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde tedavi
I.Erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde tedavi:
Görüntüleme yöntemleri sonrası uzak organlarda metastazı olmayan ve mediastinal lenf bezlerinde görüntüleme ve örneklemede tutulum olmayan hastalara erken evre (evre I-II) kabul edilir öncelikle cerrahi önerilir. Büyük tümörlerde ya da birden fazla lopta tutulum olanlarda pnömonektomi (tüm akciğerin cerrahi olarak çıkarılması) ve lenf bezlerinin disseksiyonu önerilir. Daha küçük tümörlerde ise lobektomi yapılabilir. Operasyon sonrası tümör çapı, cerrahi sınırların durumu, lenf bezlerinin durumu, tümör farklılaşma derecesi gibi özelliklere göre adjuvan tedavi planlanır. Adjuvan tedavi olarak patolojik özelliklere göre tek başına kemoterapi, kemoterapi+radyoterapi, ya da eş zamanlı kemoradyoterapi seçeneklerinden hasta için uygun olan önerilir. Evre Ia ve düşük patolojik riskte olan, cerrahi sınırlar temiz olan hastalarda tekrarlama riski düşük olduğundan adjuvan tedavi önerilmez.
II.Bölgesel hastalıkta tedavi:
Bulky N2 ya da N3 hastalık: Aynı akciğer tarafı mediastinal lenf bezlerinde görüntülemede bulky (birbiriyle paket yapmış, çok sayıda) N2 lenf bezi tutulumu olduğunda lokal (bölgesel) ileri hastalıktan söz edilir, bu durumda cerrahi yerine küratif eş zamanlı kemoradyoterapi tedavisi önerilir. Buna benzer şekilde karşı akciğer mediastinal lenf bezi tutulumunda (N3) da eş zamanlı kemoradyoterapi önerilir. Tedavi bitiminde hasta yakın takip edilir.
Kemoradyoterapi sonrası iyi yanıt sağlanan hastalarda immunoterapi tedavisi klavuzlarda etkinliği kanıtlanmış bir seçenektir. İmmunoterapi açısından durvalumab (anti-PD-L1 tedavi) ya da Talimogen olarak isimlendirilen Küba aşısı önerilebilir.
Sınırlı N2 hastalık: Mediastinal lenf bezlerinde az sayıda tutulum varsa öncelikle neoadjuvan (hastalık yükünü azaltıcı, tümörü küçültücü) kemoterapi ya da kemoradyoterapi verilir, ardından lenf bezleri negatifleşirse cerrahi planlanır.
III.İleri evre (metastatik) küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde tedavi:
Metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserinde tedavi planlarken hastanın yaşı, genel performans durumu, eşlik eden hastalıkların olup olmadığı gibi hastaya bağlı faktörler önemlidir. Buna ek olarak tümörün tipi, tümör hücrelerinde driver mutasyon/translokasyon olup olmadığı (özellikle non-skuamöz küçük hücreli dışı akciğer kanserinde), immunoterapi yanıtını öngörmeye yarayan tümördeki PD-L1 (programlı hücre ölüm ligandı) proteininin düzeyi ve tümör mutasyon yükü gibi patolojik/moleküler özellikler de oldukça önemlidir.
İleri evrede tedavi seçenekleri şunlardır:
Kemoterapi
Hedefe Yönelik Tedaviler (Akıllı ilaçlar)
İmmunoterapi (tek başına) ya da kemoterapi+immunterapi kombinasyonu
İleri evre akciğer kanserinde kemoterapi halen kullanmaya devam ettiğimiz en eski silahlardan biridir. Hedefe yönelik tedavi (akıllı ilaç) ya da immunoterapiye uygun olmayan hastalarda ilk basamak tedaviye kemoterapi ile başlanır. Bununla birlikte daha önceki basamaklarda akıllı ilaç ya da immunoterapi almış, ancak direnç gelişmiş hastalarda da kemoterapi halen etkin bir tedavi seçeneğidir. Kemoterapi tedavisi olarak Cisplatin (böbrek fonksiyonları iyi olmayan hastalarda Carboplatin) yapıtaşı niteliğinde olan temel ilacımızdır; hasta ilk basamak tedavi olarak kemoterapi alıyorsa platin grubu ilaçlarla taksanlar/gemsitabin, pemetrexed gibi antimetabolit grubu ilaçlar ya da vinorelbin gibi bir ajan kombine edilir. Bu kombinasyon tek başına cisplatine göre daha iyi bir hastalık kontrolü sağlar. İlk basamak kemoterapi kombinasyonundan sonra direnç gelişen hastalarda ikinci seride uygun olan hastalarda immunoterapi ya da diğer kemoterapi ajanlarıyla devam edilir. Hastanın genel durumu uygun olduğu ve ağır yan etki olmadığı müddetçe tedavi vermek hastanın sağkalım sürelerini iyileştirir.
Bunun dışında bazı hastalarda kemoterapi ve immunoterapi tedavisi de ile kombine edilerek birinci basamak tedavi olarak uygulanmaktadır. Bu tedavinin amacı ise özellikle PD-L1 düzeyi düşük olan hastalarda kemoterapi ile kanser hücrelerinden açığa çıkan antijenlere karşı lenfositlerin oluşturabileceği yanıtın artırılmasını sağlamaktır.
Akciğer Kanserlerinde Hedefe yönelik tedavi (akıllı ilaçlar)
Daha önce bahsettiğim gibi, özellikle küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinden adenokarsinom alt tipinde daha fazla olmak üzere non-skuamöz kanserlerde kanser hücrelerinde genetik driver mutasyon/translokasyon açısından mutlaka inceleme yapılmalıdır.
